瑪麗醫院一名83歲男病人今早不幸過身，行政總監陸志聰稱病人臨床上被診斷為血液空氣栓塞, 疑因拔喉有誤。
他指出病人本身患主動脈瘤， 4月份時已經將支架植入手術，他於5月再入院檢查支架情況, 不料入院後在病房跌倒, 令髖關節骨折，其後在本月125日進行骨折手術，當日出現急性心臟病發，送入深切治療部, 需要插入插入三腔血液透析導管, 用作注射強心針及洗血,及至5月28日在他情況穩定, 醫生認為可以拔除導管, 然而, 一名男護士在病人沒有平躺下拔走導管，病人10分鐘後情況急轉直下，由兩名深切治療部醫生急救, 情況一度好轉, 惟延至今早過身。
院方解釋若坐著拔管,由於有地深吸力, 會增加空氣入血管風險，院方會成立小組調查事件，了解護士做法是否有問題。
院方透露, 涉事的護士為男性, 2012年入職, 在深切治療部已有2、3年經驗, 之前已接受全面的深切治療部培訓, 可以獨立處理拔喉工作。院方認為, 在事件未調查完成前, 不應該要求護士停職, 該護士亦未有放假, 至今繼續在瑪麗醫院深切治療部工作。http://topick.hket.com/article/1435572/%E7%91%AA%E9%BA%97%E9%86%AB%E9%99%A2%E8%AD%B7%E5%A3%AB%E6%8B%94%E5%96%89%E5%87%BA%E9%8C%AF%20%20%E7%96%91%E8%87%B4%E7%A9%BA%E6%B0%A3%E5%85%A5%E8%A1%80%E7%AE%A1%E4%BB%A4%E7%97%85%E4%BA%BA%E4%BA%A1
在看到這段新聞公佈前, 其實小護已經收到相關消息
這位禍不單行的病人, 就好像電影死神來了一樣, 最終都逃不過死神招手
例如: aneurysm本身已經好難發覺, 雖然不知道詳細位置, 不過, 有些人爆了瘤, 不是中風, 就是極速去世。反正因為是動脈, 都有可能失血很多~
好了, 再來是跌倒.
在我經驗來看, 很多老人家跌倒都是離去世之期不遠的徵兆
沒有科學的解釋, 但感覺就是跌倒=很容易要卧床, 坐輪椅一番才能復康, 而這段日子無論是因為在醫院, 又或者是因為缺乏足夠的運動, 都足以令老人家容易抵抗力差吧
然後做完手術又竟然心臟病發, 這點不用說也知道, 無論是老人家又或者壯年人
其實都是可以走得很突然的
可是命運并沒有跟他開完玩笑
後來卻竟因為人為出錯而死
關關難過關關過, 卻逃不過醫療事故
根據研究,
美國醫療事故所導致病人死亡率其實就好像交通意外死亡率一樣高
所以俗語有云: 無大事不進醫院
可見其實老人家所說的不無道理
講回這件事吧
事實上, 病人非常慘,
但我一看到新聞, 倒是先替這位出錯的護士握一把冷汗
不是光因為他的飯碗應該會不保,
而是應該會內疚一世..
試想: 有誰會想故意害死萍水相逢的老人家呢?
在這件事上,
我認為護士錯, 但醫院也不無責任
首先, 護士不應該不懂拔喉也不問
似乎那位護士高估了自己的能力. 認為自己都幹了2,3年了, 很多事情應該能夠駕馭
但他亦似乎忘記了「學海無涯」
科技日新月異, 護士們實在不能停留在學生年代而無半點進步
(不過今次的喉管都不算是新科技了)
其次, 到底ICU有無人俾那位JUNIOR護士問呢?
senior態度如何? 有幾多senior返工呢?
senior到底有無時間得閒去教junior? 抑或其實senior都忙到分身不瑕, 廁所都無得去呢?
第三, 醫院近年很喜歡安排新畢業生, 或者在普通病房工作了1,2年的護士去ICU
但ICU又是否能夠有足夠的capacity去應付或帶領這些新人去處理極為複雜的CASE?
到底入ICU前其實有什麼培訓才會讓他們在ICU工作?
工作時, 又有幾多supervision?
今次的事件,
反映出其實醫院人力資源管理得頗差
而不幸地, 今次JUNIOR護士是一定會成為炮灰, 成為唯一犯錯的人. 只能一力承擔所有責任
高層只會跟鉛水事件一模一樣! 卸下所有責任! 不會認錯!
祝仍在HA/私院的各位, 還有我自己:
小心駛得萬年船!
